身份证号

联系电话

退房房间号

退房时间

具体情况

检查人员签字

房间设施情况

（热水器、冰箱、洗衣机、桌椅、床、水电设施及其他）

水、电、气缴费情况

钥匙及门禁是否交回

居住人确认

私人物品退房办理之日起已清运完毕，无留存。水、电缴费已均摊结清，同室人员无异议。

本人签字：

同室人员签字：

后勤保卫处意见

部门负责人签字：